2023年3月14日，由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第11期）——膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心謝院生教授擔任大會主席，北京醫(yī)院毛永輝教授、湖北省中醫(yī)院王小琴教授為講座嘉賓，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院張春教授、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院楊瓊瓊教授、東南大學附屬中大醫(yī)院張曉良教授、寧夏中醫(yī)醫(yī)院童安榮教授以及內蒙古中醫(yī)院張莉教授為本次大會的點評、討論嘉賓。
謝院生教授致辭
“腎病月月壇”第11期如期而至，謝院生教授代表北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
眾所周知，腎臟病患病率很高，特別是膜性腎病，在腎病綜合征的腎活檢比率中占據(jù)首位。膜性腎病的無創(chuàng)診斷和治療手段日新月異，而且膜性腎病的異質性很大。基于此背景，“腎病月月壇”自2022年5月17日開始舉辦，在每個月的第三周的星期二晚上，每月一期，每期一個主題，已經舉辦了十期，包括”激素和免疫抑制劑在膜性腎病的合理應用”、“利妥昔單抗在膜性腎病的合理應用”、“原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的鑒別”、“中醫(yī)對膜性腎病的認識”、“膜性腎病的抗原分類及發(fā)病機制”、“膜性腎病的臨床表現(xiàn)、無創(chuàng)診斷和病理診斷”、“膜性腎病的自發(fā)緩解和非免疫抑制治療”、“非典型膜性腎病的病理表現(xiàn)及鑒別診斷思路”、“膜性腎病與腫瘤”、“膜性腎病的流行病學與研究歷程”。本期是該論壇的第11期，主題是“膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治”。在膜性腎病的發(fā)展和治療過程中，常常遇到感染并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥，經常會影響膜性腎病的轉歸和預后，有時治療的很好突然感染又復發(fā)了，有時治療的很困難可能是感染沒有控制或血栓的形成，針對這些問題，本期專門邀請的講者和討論嘉賓都是業(yè)內非常著名的臨床專家、博士生導師、腎內科主任、業(yè)內大咖，具有豐富的臨床、教學和科研經驗，相信他們的分享一定會對大家的臨床診療有所幫助。
毛永輝教授發(fā)表演講
講題：膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治
“臨床需高度關注膜性腎病患者感染和血栓兩大重要并發(fā)癥的診治”
毛教授為論壇做了膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥診治的精彩報告，她強調二者都是膜性腎病的主要并發(fā)癥，疾病兇險，臨床需要重視且合理處理。KDIGO指南指出MN患者應減少免疫抑制劑相關副反應，其中包括感染潛在風險的篩查。免疫抑制劑是一把雙刃劍，使用過程中需要關注感染的副作用。毛教授在講解發(fā)病機制時，提到免疫功能受損宿主包括中性粒細胞減少或功能障礙、體液免疫缺陷和細胞免疫缺陷三方面，主要見于激素及免疫抑制劑使用、器官移植受者、新型腫瘤療法等患者。免疫受損的類型與感染微生物的種類相關，如抗T細胞治療導致細胞免疫異常，將特別增加真菌和弓形蟲的感染以及皰疹病毒再激活。臨床可通過細詢問多聯(lián)想、可疑部位取標本找證據(jù)、借助影像學以及必要時候進行穿刺、活檢等有創(chuàng)操作，以盡早識別微生物感染。在免疫功能受損個體的治療中，特異性微生物學的診斷非常重要。隨后，毛教授講授了常見病原體感染的診治。同時，MN患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥是腎病綜合征中風險最高的，其中白蛋白水平是評估血栓事件風險的重要指標。KDIGO 2021 指出腎病綜合征的膜性腎病患者的預防性抗凝治療應基于對血栓事件和出血性并發(fā)癥風險的評估，綜合評估結果決策抗凝治療方案。毛教授對中國專家提出的KDIGO指南關于膜性腎病預防性抗凝方案合理性討論的發(fā)聲進行了細致分析。最后，她強調臨床應重視膜性腎病預防性抗凝的選擇，最新指南在此方面做了較大改動，標志著對該領域的持續(xù)探索和進步，未來也需要更多的循證證據(jù)來完善治療方案。
王小琴教授發(fā)表演講
講題：膜性腎病并發(fā)癥的中西醫(yī)結合診治
“中西醫(yī)結合治療有助于膜性腎病并發(fā)感染和血栓的患者更多獲益”
王小琴教授在線分享了IMN合并感染和IMN合并血栓的臨床診療，并發(fā)感染的患者是一名73歲的男性，無明顯誘因的雙下肢水腫1年余，現(xiàn)因水腫、尿蛋白加重而入院，同時出現(xiàn)胃部嚴重燒灼樣疼痛，患者明確拒絕單抗治療，復查尿蛋白定量14430 mg/24h，同時存在低蛋白血癥，診斷為免疫性血小板減少性紫癜、腎病綜合征+膜性腎病、肺部感染、上肢靜脈血栓、慢性淺表性胃炎伴糜爛Ⅰ級和抑郁狀態(tài)。給予患者昆仙膠囊、螺內酯、抗凝藥物和抗感染治療后，患者病情緩解，復測尿蛋白定量720 mg/24h，患者最終達到完全緩解。合并肺栓塞的膜性腎病患者是一名40歲的男性，因發(fā)現(xiàn)蛋白尿10月余，雙下肢不對稱水腫1天收入血管外科入院，尿蛋白2+，PLA2R抗體 19.32 RU/mL，肺部CT造影顯示雙側肺動脈栓塞，右肺下葉前基底段部分實變病灶，初步診斷為肺栓塞、下肢靜脈血栓形成、腎病綜合征等，進行相應抗凝和對癥治療；病情穩(wěn)定后轉入腎病科，患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫39°C，血培養(yǎng)+藥敏提示金黃色葡萄球菌感染，診斷為敗血癥和肺栓塞等，給予健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、活血利濕和抗感染、抗凝等治療20天后，患者體溫恢復正常，血培養(yǎng)陰性，尿蛋白定量從26235.7 mg/24h降到5214.7 mg/24h，達到臨床部分緩解。上述兩例患者的診療提示，膜性腎病的中西醫(yī)結合治療十分重要，西醫(yī)對感染和血栓的診療提供明確的依據(jù)，中醫(yī)辨證治療可以調理患者的內環(huán)境，中西醫(yī)結合治療可以使得膜性腎病合并感染和血栓的患者達到更加良好的預后。
【專家觀點薈萃】
張春教授：
關于合并感染的診療方面，張教授談了四點體會：第一，膜性腎病并發(fā)感染，具有臨床表現(xiàn)隱匿、后果嚴重和難以確認病原體的特點，合并感染后通常較為兇險；第二，強調盡早鑒別病原菌，避免耽誤診療和出現(xiàn)不良預后；第三，病原學感染的判斷，需要從血液、尿液和咽拭子等取樣獲得充分的證據(jù)，部分重癥患者可以采取肺泡灌洗等侵入性方法，進而明確病原體的診斷；第四，感染的預防性治療，目前臨床很少進行抗結核預防治療，感染急性期的抗病毒治療需要將免疫抑制劑盡量控制在小劑量和較少種類。
關于血栓治療方面，目前對于低分子肝素和阿司匹林的使用，在臨床中并未達成較好的共識；在臨床的實際應用中，住院患者多使用低分子量肝素，出院和門診患者多使用阿司匹林或者使用較低劑量的華法林，注重堅持監(jiān)測凝血事件和出血事件。
楊瓊瓊教授：
膜性腎病合并感染通常起病比較隱匿，這也是膜性腎病難治和復發(fā)加重的原因，可利用NGS方法發(fā)現(xiàn)隱匿的病原體；膜性腎病合并感染的預防方面，根據(jù)乙肝表面抗原陽性的檢測指導抗乙肝治療，對于結核治療存在爭議，可以使用T-SPOT水平檢測來指導抗肺結核的預防治療；使用免疫抑制劑、激素等治療的患者，需要動態(tài)監(jiān)測淋巴細胞計數(shù)，淋巴細胞數(shù)降低時容易合并病毒感染和卡氏肺孢菌病，應使用磺胺類藥物進行預防治療；患者發(fā)生了合并感染，需要及時停止免疫抑制劑，激素也需要減量，同時使用抗生素治療。血栓是膜性腎病最常見的并發(fā)癥，臨床需要重視抗血栓的預防治療，住院患者一般使用低分子肝素，目前華法林的預防使用有爭議，臨床中對于明確血栓的患者可給予華法林，這一疾病的治療可以借鑒中醫(yī)的活血化瘀療法，中西醫(yī)結合治療使得膜性腎病取得更優(yōu)的治療效果。
張曉良教授：
張教授對毛教授講座中提及的KDIGO指南中關于膜性腎病抗凝方案的部分內容進行了解釋。張教授團隊經過對KDIGO指南和大量文獻的研究后，提出了幾點討論意見，發(fā)表在KI期刊的to the editor和Nephron的綜述欄目。其中包括：1.阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的一級預防和二級預防中，存在中國人群與西方人群不同的情況，比如中國人群出血風險相對較多一點。2.膜性腎病的靜脈血栓風險與血清白蛋白水平顯著負相關，而動脈血栓風險與血清白蛋白水平沒有類似相關性，因此，仍以血清白蛋白水平評估動脈血栓風險結合出血風險，并據(jù)此進行治療，這點是有疑問的。另外，ASCVD高危人群使用阿司匹林與年齡相關，主要是年齡較大的老人，而膜性腎病的患者有些是中年人，二者不能完全等同，中年人動脈血栓風險相對較低，只因為MN而進行抗血小板治療，尤其是聯(lián)合抗凝治療也是有待商榷的。張教授指出主題報告的兩例復雜難治病例均使用了中西醫(yī)結合治療，最終取得了很好的療效，他希望基層醫(yī)院能夠重視規(guī)范使用免疫抑制劑，避免雙刃劍帶來的不可預估的嚴重感染等副作用，也希望中西醫(yī)結合治療未來在此方面能大有所為。
童安榮教授：
童教授針對膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療給出了有見地的看法。當出現(xiàn)疑似感染，盡快鎖定感染部位和病原體確實很重要，但是對于沒有條件實施時，仍可進行中醫(yī)中藥治療。面部痤瘡的皮膚感染也是膜性腎病常見的臨床表現(xiàn)，嚴重毛囊炎亦會造成蛋白尿反復發(fā)作，這也符合中醫(yī)學理論的風邪火邪易襲陽位，可以適當使用清熱解表藥及發(fā)汗解表藥，其在表者汗而發(fā)之，常用銀翹散合五味消毒飲，再加以荊芥和防風。肛周膿腫等下部皮膚感染，從中醫(yī)角度是陰邪易襲陰位，濕毒屬于陰毒，可使用四妙散合五味消毒飲。尿路感染屬于下焦?jié)駸幔ǔ磸桶l(fā)生，治療時需要清利濕熱，佐以扶正，可以使用八正散等治療。肺部感染需區(qū)分病原體類型，鑒別是病毒感染、細菌感染還是真菌感染，毛玻璃樣改變多是病毒感染，麻杏石甘湯是治療肺病基礎方，根據(jù)并發(fā)癥狀不同可以配以不同的中藥，如桑白皮、葶藶子，童教授對此進行了詳細列舉，并指出通常使用劑量及注意事項。肺部高密度致密影改變多是細菌、真菌感染，屬于上焦有濕熱，可以使用麻杏石甘湯加以黃芩滑石湯加黃連、金銀花等。血栓治療要特別關注可能發(fā)生血栓的相關臨床表現(xiàn)，同時這也有助于病情判斷，典型的腎靜脈血栓或栓塞常表現(xiàn)為：突然間出現(xiàn)劇烈的肋腹痛，肋脊角壓痛；突然尿蛋白加重；一開始沒有血尿突然間出現(xiàn)肉眼血尿；腎功能急劇減退，雙下肢水腫程度不一樣等。西醫(yī)治療膜性腎病并發(fā)血栓形成首先是腎病綜合征的常規(guī)基礎治療，抗凝或者溶栓治療。血栓在中醫(yī)屬于瘀血，可以根據(jù)伴隨癥狀，辨別氣虛還是陰虛，陽虛，進而給予對應治療。陰虛血瘀用血府逐瘀湯加蟲類藥；陽虛血瘀用桂枝茯苓丸加桃紅四物湯；氣虛血瘀用補中益氣湯加桃紅四物湯；注重應用蟲類藥。隨后童教授針對不同病證下的可能病機、常用中醫(yī)藥等給予了講授。最后，童教授對中西醫(yī)結合治療在膜性腎病的應用價值給予了肯定。
張莉教授：
張教授指出，膜性腎病患者病程日久，“久病必瘀，久病入絡”，瘀血阻滯是膜性腎病血栓形成的病理基礎。中醫(yī)主張以通立法，活血化瘀法可有效改善膜性腎病患者的高凝狀態(tài)，防治血栓的形成與發(fā)展。因此活血化瘀貫穿整個治療過程。常采用的方法包括內服和外用的方法，內服主要是中藥辯證施治及一些中成藥。膜性腎病的基本病機是本虛標實證，本虛主要側重于肺脾氣虛、脾腎氣虛，脾腎陽虛，標實主要指水濕、濕熱、水飲和瘀血，常見的證型包括寒濕血瘀型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、陽虛血瘀型等，不同的證型會選取不同的方藥治療。隨后張教授列舉了不同證型采取不同治療的例子，強調通過辨證論治能有效預防血栓。在預防血栓治療中，中醫(yī)重視蟲類藥物的使用，比如水蛭、全蝎，地龍等，因具有很好的搜風剔絡作用，而具有更好地預防血栓的功效。在活血化瘀時需注意“扶助正氣”，尤其對于老年患者，益氣行氣，溫陽散寒尤為重要。中年患者，因平素過食肥甘厚味損傷脾胃，致濕熱內生氣機不暢瘀血阻滯，故治療中需清化濕熱，使用寒涼藥物，但需注意寒溫適度，顧護脾胃。其次，還可以口服水蛭成分的中成藥。腎病綜合征可以通過理療改善微循環(huán)，如沐足熏洗，溫陽利濕活血的藥物可以用于預防血栓形成。關于感染方面，中醫(yī)認為，“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”，膜性腎病患者合并感染的基本病機是：正虛邪實，因此，治療原則就是：扶正祛邪。但需注意分清標本緩急，虛實的偏重。祛邪時根據(jù)感染的部位和原因選擇合理的中藥進行治療。隨后張教授對此進行了詳盡的講解。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結，謝教授指出膜性腎病感染的問題需注意以下四方面，第一，腎病綜合征，尤其是膜性腎病的患者，容易發(fā)生感染，激素及免疫抑制劑的使用會加重腎病患者免疫功能異常，進而成為病原體感染的易感人群，同時有口腔潰瘍、導尿管和深靜脈置管等異物存在的患者更加容易感染。因此，免疫抑制劑的使用要合理、規(guī)范，避免不恰當、過量、長期、疊加使用免疫抑制劑，以避免或減少免疫抑制劑治療帶來的感染副作用。使用免疫抑制劑之前要進行相應的檢查，如白細胞尤其是淋巴細胞太少，慎用或不用免疫抑制劑。第二，感染的病原體類型與機體的免疫狀態(tài)以及免疫受損的類型相關，如B細胞與體液免疫異常有關，T細胞與細胞免疫異常有關，體液免疫、細胞免疫異常和補體異常所誘發(fā)的感染可能是不一樣的，淋巴細胞亞型的檢測有助于判斷感染的性質及易感性。第三，要有預防為主的思想，盡可能地避免或減少患者感染，扶正以提高機體免疫力。保持好的情緒、充足的睡眠、健康的飲食習慣都有助于提高機體抵抗力。匹多莫德口服液可以預防感冒；大劑量使用多種免疫抑制劑時，可以用小劑量的復發(fā)磺胺甲基異惡唑預防卡肺。第四，疑似感染時需注重精準診治，盡快確定感染部位、病原微生物以及制定合理治療方案。治療方面爭取做到“果斷決策、精準用藥、點到為止”。常見的感染及其對策包括，卡肺用復方新諾明；巨細胞病毒感染可用更昔絡韋；動態(tài)觀察TSPOT看是否有結核菌感染；隱球菌等真菌感染可選用氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等。同時注意聯(lián)合用藥，希望采用中西醫(yī)結合治療，達到扶正祛邪、減毒增效的作用。
針對膜性腎病血栓問題，謝教授指出腎病綜合征與高凝狀態(tài)相關，特別是具有腎病綜合征的膜性腎病患者更容易形成血栓。血栓形成是導致膜性腎病病情加重、治療失敗或復發(fā)的重要原因，因此，膜性腎病患者臨床上應注重血栓風險的評估，積極預防血栓的形成。容易發(fā)生血栓的高危因素或臨床表現(xiàn)，包括低蛋白血癥、大量蛋白尿、D-二聚體增高，血尿從無到有或從少到多、蛋白尿突然增加、腎功能快速惡化、雙側下肢水腫不對稱、單發(fā)腹水而無下肢水腫、身有刺痛感或不明原因突發(fā)疼痛（中醫(yī)講不通則痛）、舌質暗或有瘀點等。超聲、D-二聚體等檢測有助于明確診斷，如考慮肺動脈栓塞及時做肺動脈的螺旋CT。抗凝治療是膜性腎病非常重要的治療，預防血栓的形成需要貫穿膜性腎病治療的始終。活血化瘀治療既可以預防血栓并發(fā)癥，同時有助于膜性腎病的緩解。常用的抗凝防栓藥有阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、華法林鈉、利伐沙班以及中藥脈血康（水蛭）等，抗凝藥一般選擇一種，避免同類藥聯(lián)合用藥，抗凝的同時要注意預防出血的風險。如出現(xiàn)球結膜出血、刷牙出血或皮下瘀斑，要及時停用抗凝藥。對于已形成血栓，尤其是大靜脈、深靜脈等比較大的靜脈血栓，為避免血栓脫落，造成嚴重肺動脈栓塞等不良事件，可以使用濾網(wǎng)防止血栓脫落，當栓子已被溶解或血栓隨著治療逐漸穩(wěn)定，沒有脫落風險時，可以取出濾網(wǎng)。
至此，本期論壇成功落下帷幕。謝院生教授對各位專家的精彩發(fā)言、對聽眾的大力支持與高度認可、對一味書院和歐蒙亞太集團、北京中西醫(yī)結合腎臟疑難病會診中心、名醫(yī)在線的辛勤付出，表示衷心的感謝。
風濕月月壇（第9期） | 新冠與自身免疫性疾病 
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